献礼｜三明医改十周年：以健康为中心，政策体系怎推广？

点击“蓝字”关注我们 标题 献礼｜三明医改十周年： 以健康为中心，政策体系怎推广？ 原标题 三明医改探索10年历程 作者 詹积富1 刘春2 1 福建省医疗保障局首任局长 三明市人大常委会原主任 福建省医改研究会副会长 2 三明市人大常委会 教科文卫工作委员会秘书科科长 来源 《中国县域医共体发展报告（2022） 新时代健康保障体系“三明实践”》 摘要 三明医改直面医疗、医保、医药的问题本质， 敢于破除体制机制障碍和既得利益格局，始终坚持以健康为中心，推动 “三医联动” 改革。三明医改的目标就是建设好新时代健康保障体系，即政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系、健康效益考评监督体系。以“三个回归” 为要求，紧紧抓住关键“六个头” ，彻底改革不合理的政府管理体制、不合理的管理制度，改变医院的运行机制，建立正向的健康激励机制，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革，促使医务人员的医疗行为价值取向与患者希望花费更少的费用获得更多健康的期望相吻合，让医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好越健康收入还能越高，真正实现以健康为中心。 历史链接 1、三明医改推广再动员，独家对话操盘手詹积富：回应十大传闻 2、国家授予三明医改推广基地，改革如何走出“兴亡周期律”？ 3、三明&深圳：被中央要求全国推广，有哪些玄机？ 4、三明十周年|医保向健康支付，健康促进纳入医生工分 5、三明医改并非学不来，各地应重视党委政府“元治理”机制 6、医保行政改革/提至省级统筹：历史能启迪未来什么？ 思维导图 （点击下方图片，可浏览高清大图） 正文 医改前： 矛盾重重，举步维艰 新中国成立以来，三明市的医疗卫生事业始终围绕党和国家的政策不断发展。三明市按照不同时期国家出台的卫生工作方针、政策，医药卫生事业取得了显著成就，全市人民健康水平持续提高。改革开放后，随着医疗医药领域商业化、市场化程度增强，三明市和全国各地一样，将各医疗机构变成为独立经济核算主体。这种做法对加快增加医疗服务供给起到了一定作用，但由其引发的问题也逐步涌现， 具体来看存在以下几方面突出问题。三明医改就是在深入研究这些问题的基础上进行的改革，其核心动因是医疗背离医学本质，造成医疗资源和医保基金浪费严重，医保基金穿底只是外在动因。 01 医疗背离医学本质，患者看病负担加重 三明医改启动前，医疗医药行业按照各项政策的要求推向市场。面对救死扶伤的医学本质与巨额经济利益的冲突，医疗机构和医务人员选择了经济利益，大检查、大化验、“制造病人”、“开发病人” 的问题突出，个人自负费用逐年高涨。据统计，三明医改前的2007～2011年，医药总收入年均增速达到19.17%，个人自付医疗费用在扣除医保报销、民政救助后，依然高涨，但2007～ 2011年三明市 GDP 年均增速为14.40%、城镇居民可支配收入年均增速为10. 50%、农民人均纯收入年均增速为12.40% （见图1），医药总收入和个人自付费用的增速远高于老百姓可支配收入的增速。患者看病负担、压力剧增，满意度降低。 02 医疗费用恶性增长，收入结构扭曲 在医疗机构内部，绩效工资与医药总收入挂钩；在医疗机构外部，药品耗材价格虚高，回扣促销绑架医疗行为。在内外双重因素叠加影响下，三明市2001～2011年医药总收入大致4年翻一番， 2011年达到16.9亿元，但医院收入的 “含金量”十分低下。从医药总收入结构上分析，以2011 年为例，三明市22家公立医疗机构医药总收入中药品耗材收入、检查检验收入医疗服务性收入分别占60.1%、21.6%、18.3%。其中，检查化验收入中包含10%左右的不计费耗材费用，剩余的 11. 6%纯检查化验收入和体现医疗服务价值的医疗服务性收入合计29. 9%，这部分收入为医院真正可支配收入。而其余的70. 1%属于药品耗材成本（虽然财务报表中显示药品耗材收入，但在实行药品零差率销售后，其已经成为医院用药成本），医院对这部分收入不可支配，只充当了 “转手财神”（见图 2）。 03 政府管理职能弱化，体制机制不顺 医疗、医保、医药领域由不同领导分管，卫生、发改、编办、人社、财政、民政等部门各负其责。例如，卫生部门负责医疗行业监管，发改部门负责医疗发展规划和药品采购，编办负责医疗机构编制管理，人社部门负责医务人员工资薪酬。看似领导重视，多部门各司其职，实际上职能分块、零散，没有统一指令，体制机制不顺畅，政令不一，标准不一，责任不一，“各管一头、互不买账”，无法形成合力，有些领域还存在权力寻租、围猎腐蚀的空间。 04 医保基金收支失衡，穿底严重 三明市是老工业、人口输出型城市，医保基金承受较大压力。 1.退休职工较多 赡养比逐年加重，2010年赡养比2.06∶1，到2019年赡养比已达到1.47∶1，呈现明显的“未富先老”现象。退休职工不缴费，花费的医疗费用是在职职工的3～5倍， 医保基金承受较大压力。 2. 异地安置较多 早期为支援“三线”城市建设，大量上海、浙江等地职工到三明，推动三明建设，做出了巨大贡献。随着时代发展，这部分职工大体已退休，返回上海、浙江生活，医保基金负担也随之加重。 3. 基金浪费较多 医务人员在不正确的“指挥棒”指引下以过度诊疗、 医疗浪费等方式瓜分医保基金。据统计，医改前 （2007～2011年），城镇职工统筹基金收入合计101097. 16万元，支出152730. 77万元，收支严重失衡（见表 1）。 05 医防融合体系不畅，防病资源不足 疾病防控任务繁重，各种新发传染病和人畜共患疾病时有发生， 慢性病、地方病和职业病仍严重危害人民健康。但医改前，医防融合体系不畅。 1.职能各自为政 疾控机构与医疗、基层行政管理部门没有形成“统筹、融合、一体化“管理格局，处于被逐步弱化、 边缘化的地位，无法形成让老百姓少得病、晚得病、不得大病的工作合力。 2. 业务各自为政 卫生健康系统仍按部门分工分设任务，医生大多精力花在 “治已病”上，一些针对疾病谱、流行病学的研究，在医疗机构得不到有效利用，治疗与预防业务脱节。 3. 人员各自为政 受体制影响，疾病防控机构在招聘录用上采取面向社会公开招聘方式，考评一般由主管部门主导，与医疗机构不同，融合较为困难，离医防融合的要求差距甚远。 医改启动： 谋定而动，齐心协力 三明市聚焦矛盾汇聚点，在认清上述问题后，抓住主要矛盾，顶住医药代表、药厂等灰色利益链条上的各方压力和质疑，以问题根源为导向推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，促使政府、医院、医生、医保、医药、个人等多方行为变革， 经历了整治以赚钱为中心、回归以治病为中心、 上升到以健康为中心三个阶段。 01 整治以赚钱为中心阶段 医改前，公立医疗机构按企业化管理，导致其逐利行为；医保基金按项目付费，助推了公立医疗机构过度医疗；药品和耗材加成，无形当中鼓励了公立医院只选贵的不选对的，希望老百姓早得病、多得病、得大病，“制造病人”“开发病人”，使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀。在这个阶段，三明医改紧抓主要矛盾，着力整治医药腐败和不正确医疗行为。 1.实行药品耗材联合限价采购 以“为用而采、临床上报、去除灰色、价格真实” 为原则，各级医院按照临床实际需要，按药品通用名上报药品目录，并严格按照“两票制”（从药品生产企业到药品配送企业开具一张发票， 药品配送企业到医院开具第二张发票）、“一品两规” （一个药品品种两个规格， 按照给药途径不同， 即口服、注射、外用等，每一通用名药品不超过两个规格）、“四通用”（即通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）等要求，在保证质量的前提下，坚持最低价入选，并由市医保部门与药品配送企业结算货款，2013～2020年先后完成联合限价采购药品5批、耗材6批。此外，鉴于三明在全国药品耗材市场的体量较少， 无法撬动整个药品耗材市场，为达到集采降价的效果，2015年成立了 “三明联盟”，联盟城市可采购 “三明联盟” 所有成员采购的药品耗材， 并要求向 “三明联盟” 供货的药品耗材生产（供应）企业必须同时满足联盟内所有成员的采购需要。目前成员共涵盖16个省的29个地级市、4个国家医改示范县，覆盖区域人口1. 5亿多人。 药品和耗材联合限价采购既满足了临床的用药需求，又遏制 “过票” “洗钱” 等违法行为， 更减少了医生开大处方， 特别是开有回扣药品的冲动， 减少了药品耗材价格和数量上的叠加浪费。由此孕育而生的 “三明联盟” 已写入推广三明医改经验的文件当中，成为国家和省级集采的重要补充。 2. 监控重点药品 三明医改从起步开始， 就对药品进行了深入分析， 发现医院用药中辅助性、 营养性药品较多， 但长期使用不会达到治疗效果， 同时经过多方了解，这些药品大多有高额回扣。为此，2012年起重点监控福建省第七、八标目录中129个 “疗效不确切、价格很确切” 的“神药”。据统计，监控当月药品支出下降1673万元，当年节约费用2亿多元。 对重点药品实施监控是三明医改从药品耗材领域打响的第一枪， 是三明医改的破冰之举， 其堵浪费的成效是明显的。三明医改的同志因此找准了方向， 坚定了信念，为今后各项改革措施的出台打下了良好的基础。 3. 实行药品（耗材）零差率销售 2013年2月起，三明市所有公立医院实行药品 （耗材） 零加成；同时，通过医疗服务价格调整、政府补助、加强院内管理等方式弥补医院减少的差价。截至2021年，经过9次调整医疗服务价格，增加的医务性收入远远超过政府补助水平。 三明医改实行药品 （耗材） 零差率销售的意义， 不仅在于减少了多少加成， 更在于破除了 “以药养医” 模式。加之政府集中统一采购， 打破医院与配送企业、 药厂之间的支付关系， 切断了医院、医生与药品销售的利益链，让医院、医生更加主动地减少医疗浪费，增强了医疗的公益性。 4. 实行严格的诚信管理 以诚信为抓手，加强源头管理。从医院、 医生、 医药企业三方面完善制度建设， 杜绝贿赂、 回扣等现象。在药企和配送企业方面， 建立黑名单制度， 将行贿、 回扣等行为一律列入黑名单。在医疗机构方面， 实行书记院长负责制， 对医药购销领域问题从严管理。在医务人员方面， 实行医保医师（药师）代码制度，实行医师（药师） 代码信息管理， 监测医务人员接受贿赂 （回扣）、 过度治疗等不正确医疗行为。 02 回归以治病为中心阶段 1.改革多头管理的体制机制 （1） 实行归口管理。把涉及医改的多个部门的职能集中统一起来， 由市政府的一位领导负责， 归口管理， 形成高效的改革决策和推进机制。 （2） 实行 “三保合一”。为解决长期医保多部门经办、 重复参保、 政策不一等问题， 成立涵盖城镇职工、 居民医保和新农合职能的医疗保障基金管理中心， 履行药品限价采购和结算、 医疗服务价格调整、 医疗行为监管等基金管理职能。实现城乡居民缴费标准、 经办服务、 参保范围、 待遇水平、 基金管理、 信息管理的 “六统一” 和医保的诊疗目录、 用药目录、 服务标准的 “三统一”。 （3） 实行 “招采合一”。医保中心不但负责结算， 还负责药品集中采购。临床用药由医院按需向医保中心报送， 实行一月一结， 同时向药品配送企业预付一个月药款作为流动资金。这样， 彻底切断了药品耗材供应商与医院之间的资金往来， 也解决了医保机构、 药品供应商和医院之间的 “三角债” 问题。 “九龙治水” 问题一直制约医改进程， 三明医改打破常规， 实行归口管理、 “三保合一”、 “招采合一”， 理清了医疗、 医保、 医药各主体的职责范围， 奠定了 “三医联动” 的基础， 走出了一条从改革政府领导体制到改变行政管理体制、 重新制定管理制度、 转换医院运行机制的路子 （见图 3），营造了各部门协同配合， 共同推动医改的良好局面。 2. 理顺医疗服务价格 三明市严格按照 “总量控制、 结构调整、 有升有降、 逐步到位” 的规定， 坚持提出动议、 制定方案、 深入论证、 执行监测的步骤， 严格把握“七条原则”。 （1） 总额控制原则。科学合理总量控制是调价的关键第一步，控制得当才能把准方向，因此总额控制的原则必须贯穿调价全过程，总额控制既不能因为过高导致负担加重，也不能因为过低阻碍医院发展。 （2） 多方受益原则。通过药品耗材降价腾出空间，大致以7∶3的比例进行分配，分别用于提高医疗服务性收入和惠及百姓，既调动医院、医生的积极性，也让群众受益。 （3） 适度级差原则。按照医院等级、服务标准和技术水平，制定差异化的收费标准。 （4） 优化结构原则。医疗服务价格调整并非只高不低、只升不降，对容易产生不正确医疗行为、 导致医疗浪费的收费向下调整， 对真正与医务人员劳务价值密切相关的收费向上调整， 不断优化收入结构， 逐步实现医药总收入中医疗服务型收入占50%、药品耗材收入占30%、检查化验收入占20%的目标。 （5） 普遍调整原则。需要调价的项目，不可太 “专”， 尤其是不可以出现仅有个别医院有、多数医院没有的项目。调价的项目尽可能做到上级医院和下级医院均有， 调整面尽可能广。 （6） 逐步到位原则。调价不可以 “拍脑袋” 做决定， 一次调整到位，掌握平稳过渡的技巧， 遵循客观规律， 根据医保基金和老百姓的承受能力，逐步调整到位。 （7） 医保跟进原则。医疗服务价格调整与其他改革相配套、 相衔接、相适应。 2012年以来，三明市先后9次调整医疗服务价格，动态理顺医疗收费项目15555个，大幅提高了诊察、治疗、手术、护理等技术性服务价格， 增加医院医疗服务性收入，共转移增加59. 57亿元，药品耗材收入占比下降，医疗服务收入占比提高， 医疗机构收入结构更加合理。 3. 实施 C-DRG 收付费改革 2017年6月，三明市被确定为C-DRG改革试点城市，次年1月起正式实施。在实施过程中，除了落实 “规定动作” 外，三明市还创造性地扩大病种结算范围，在原定基础上延伸到个人自付部分， 进一步规范医疗行为。同时， 将 C-DRG 相关指标纳入总院 （医共体） 考核， 与党委书记、 院长的薪酬直接挂钩， 有效促进医院主动加强管理。截至2021年，C-DRG病种组达839组，2021年C-DRG收付费结算率为81.32%，节约医疗费用6769.75万元。 在实行C-DRG后， 不论住院患者使用了什么药品、 耗材， 做了什么检查化验， 医院都按照同一标准收取费用， 药品、 耗材和检查化验服务项目从医院创收手段转变为治疗成本，促进了医院合理治疗、合理检查、合理用药；病人事先知道同类型疾病或伴有同类型合并症、并发症需要支付多少钱，真正做到了明明白白看病，实现同病、同治、同效、同价；医保部门按C-DRG 标准与医院结算，对过度诊疗不予支付， 进一步规范了医生诊疗行为。 4. 改革医疗管理制度 （1） 建立完善党委书记、 院长考核评价体系。 建立并完善了年度动态调整的党委书记、 院长考评体系。市医改领导小组每年从办医方向、 医院管理、 医院服务评价、 医院发展、 平安建设等方面进行定性与定量考核和年度与日常考核， 并将考核结果与党委书记、 院长和总会计师年薪以及医院工资总额挂钩。这样， 使院长、 党委书记真正成为政府管理医院的代理人， 同时也真正成为全院员工的共同责任利益代理人。 （2） 实行院长聘任制。切实推进公立医院管办分离， 落实公立医院独立法人地位， 淡化行政编制， 实行公立医院院长聘任制。按照现代医院管理专业化、 职业化的要求， 同级医改领导小组选聘公立医院院长，赋予院长副职提名、中层干部聘任、人事管理、内部分配、运营管理等权力。彻底转变了医院院长的观念， 使其真正承担起医院精细化、 科学化管理的职责， 推动医院高质量发展。 5. 实行工资总额核定下的目标年薪制（第一次薪酬制度改革） 三明医改实行新的工资总额核定机制，即以剔除药品耗材、检查化验床位护理费用后的医务性收入为基础来测算当年工资总额。与此同时，逐步推进目标年薪制，即从院长目标年薪制到医生目标年薪制，再扩展到全员目标年薪制。这对原有的薪酬制度做出了重大变革，有效地破除了“以药养医”机制， 促进了公立医院的公益性回归和医疗行为的看病职能回归。 工资总额的核定将医务人员年薪与药品耗材、检查化验等收入脱钩，与医疗服务行为挂钩，促进了医疗行为回归医学本质。在全员目标年薪制中，院长受政府委托管理医院， 其年薪由政府发放， 与医院收入脱钩。院长没有经济收入压力， 更加注重医疗技术和管理水平的提升。全员目标年薪制采取定性与定量相结合的考核方式， 引导医务人员更加注重医疗服务质量。全员目标年薪制使医务人员在医疗服务行为方面的付出得到尊重和认可， 提升了其社会地位， 增强了其减少浪费、 杜绝不当医疗行为的自觉性。工资核定公式如下。 （1） 医院工资总额= 当年度纯医务性收入×工资系数×院长年度考核分数×调节系数 其中，工资系数=2012年工资总额÷2012年纯医务性收入（0.8～1.0） 调节系数=院长考核总分（100分）÷院长合格分数（80 分）= 1.25 （2） 个人实际年薪=工分数（定性分+定量分） ×工分值 其中，工分值=工资总额÷总工分 6. 扶持中医药事业发展 实行中西医同病同价， 并在医保政策上给予一定倾斜， 取消目录内的中药饮片 （不含中成药） 门诊的起付线， 提高报销比例， 达到80%。三级医院中医师诊疗收费加收10元的辨证施治费、 30元的中药饮片药事服务费，并纳入医保基金报销。扩大中医康复在城乡居民医保中的支付范围， 提高基层就诊报销比例， 提高中药饮片、 中医非药物疗法及康复门诊医保报销比例， 鼓励患者就诊中医、 使用中药。 受职业范围和经济利益影响， 中医药事业发展长期受到制约。三明医改以来不断优化整合中医药资源， 中医药事业得到快速发展， 使其在预防疾病、 治疗慢病等方面做出了贡献， 特别是在以健康为中心的第三阶段起到了重要作用。 7. 推行便民惠民政策 （1） 打破门诊与住院界限。出台医疗保险普通门诊统筹政策， 全面开展符合条件的一级医院和村卫生所普通门诊即时报销。 （2） 方便基层就医。在1000人及以上的行政村设立村卫生所， 并将医保结算端口开通至村卫生所， 努力解决家门口看病和医保报销问题， 同时为在基层医疗卫生机构就诊的高血压、 糖尿病等六类慢性病患者免费提供39种限定基本药物。 （3） 开展第三次精准补助。从2015年起， 在基本医疗保险和大病保险的基础上， 对上年度医疗总费用达到10万元及以上的大病患者， 在满足特困补助的条件下实行第三次精准补助。截至 2021年，共补助大病患者9696人次，补助金额 2. 61亿元，有效防止了因病致贫、 因病返贫， 避免了因病而产生灾难性家庭。 三明医改始终从人民的角度出发， 按照 “门诊比住院报销多” “贫困人群比一般群众报销多” “重症患者比一般患者报销多” 的理念， 建立多层次医疗保障体系， 推行了诸多便民惠民政策。特别是针对 “挂床” 等长期存在的乱象进行深度分析， 找准了门诊报销制度设置不合理的问题。若只有住院才能报销， 患者为了报销就需要采用住院的方式。但住院的高额费用报销后依然高于普通门诊， 并没有减少患者开支。三明医改的很多政策措施就是站在患者的角度， 以健康为中心， 寻求破题思路， 引导患者合理就医。 03 上升到以健康为中心阶段 三明医改第三阶段是对前两个阶段的延续， 并不是孤立的、 割裂的。三明医改之所以被称为系统工程， 就在于改革目标清晰明确、改革架构系统全面， 改革的第一阶段、 第二阶段、第三阶段一脉相承，各阶段的做法环环相扣、 不断深入。建设新时代健康保障体系其中的各项措施必然包含前两个阶段的具体做法， 不可人为剥离和分割。在结构上， 新时代健康保障体系主要包含政府办医责任体系、 医疗保障服务体系、 健康管护组织体系和健康效益考评监督体系四个子体系 （见图 4） 1. 政府办医责任体系 在市场失灵的医疗、 医药领域， 市场化带来的弊端需要政府的规制， 需要政府在明确基本医疗公益性定位的基础上， 履行政府对公立医疗机构的建设、 管理和监督责任， 将基本医疗作为公共产品提供给人民群众。具体而言， 在公立医疗机构建设方面， 政府承担基础建设和大型设备购置责任和医改前医院的债务化解责任， 形成建设靠政府、 日常运营管理靠医院的管办分离运作机制。在公立医疗机构管理方面， 完善财政保障措施、党委书记（院长）考核办法、工资总额考核确定措施，建立医院管理、医疗服务质量提升的激励机制。在公立医院监督方面，通过公益性、健康性指标的设置和考评， 监督引导公立医疗机构落实健康管护组织的职责。 2. 医疗保障服务体系 拓展医保功能， 将医保基金由仅限于医疗领域的治病救人功能向健康领域的健康促进功能提升。在保障医保基金安全的基础上，强化健康理念， 扩大医保基金在健康领域的适用范围， 逐步建立以健康为中心的医保基金支付制度， 增强医保基金的健康使用效益。在条件成熟时， 可以考虑将医保基金升级为健康保障基金， 建设以健康保障基金为基础的医疗保障服务体系。 3. 健康管护组织体系 健康管护组织体系就是以各级医疗卫生机构为基础、 以健康服务为中心的横向联合、 纵向一体的区域健康服务组织体系。建立健康管护组织体系的组织机构基础是紧密型医联体（医共体）建设。在实际建设过程中， 各地要根据医联体（医共体）建设的阶段， 据实逐步推进；在建设思路和方向上要做到 “四个明确”，即明确健康管护主体、健康管护对象、健康管护责任和健康管护主体的经济利益。具体而言， 健康管护主体是由区域内的各级公立医疗机构组成的紧密型医共体；健康管护对象是打包管护的所有人员，健康管护要实现全覆盖；健康管护责任是治疗和健康管护， 通过医防融合，治已病、 防未病、 促健康， 提高全民健康素养；健康管护主体的经济利益是在 “总额包干” （医保基金按人头年度打包） 的原则下， 通过卫生预防， 人民群众不得病、 少得病节约下来的费用归医疗机构支配， 有助于激励医疗机构的健康管护动力。 4. 健康效益考评监督体系 健康保障体系建设需要健康效益考评监督体系的支撑和引导。在新时代健康保障体系建设过程中， 政府卫生健康部门要逐步建立和健全健康效益考评体系和考评监督机制， 以引导和激励健康管护组织的健康保障服务行为。譬如， 在考评监督指标中可以纳入人均期望寿命、 门诊次数、 个人负担的医疗费用、 婴儿死亡率、 孕产妇死亡率等指标。 医改推进： 新时代健康保障体系具体落实 在实践中， 三明市委、市政府贯彻党中央、国务院医改精神，遵照福建省委、省政府要求，聚焦新时代健康保障体系，重点在以下六个方面发力。 01 完善健康管护体系 围绕进一步解决 “群众健康怎么管护” 的问题， 针对县域总医院（医共体） 内部体制机制不够完善、上下联动不够紧密等现状，着力推进健康管护体系、健康管护制度、健康管护机制 “三管联动”，进一步健全一体化健康管护组织， 推动县、乡、村三级医疗卫生机构人、财、物、事、绩高度集中统一管理， 成为“一家人”，实现“一条心”，当好区域群众健康“守门人”。 1.“三打破”构建一体化健康管护体系 打破县、乡、村行政壁垒， 以县 （区） 级行政区域为单位， 落实 “四个明确”， 健全健康效益考核制度， 实行基层分院 “双院长” 制， 充实区域健康管护内涵， 使各总医院真正成为 “一家人”；打破县、乡、村机构性质、 经费渠道等壁垒， 严格执行编制备案制管理办法， 赋予总医院用人自主权， 统筹使用核定的编制总数 （含基层医疗卫生机构）， 合理有序提高编制使用率， 实现县、乡、村卫生人才无障碍顺畅流动；打破原有县、乡、村公立医疗卫生机构条块分割的财务管理制度， 实行 “统一管理、 集中核算、 统筹运营”， 实现县、乡、村 “一本账” “一条心”。 2. “五阶段”构建全人群健康管护制度 以全生命周期为主线， 主要针对胎儿期、婴幼儿期、儿童青少年期、成年人期、中老年期等各年龄段常见多发疾病进行预防， 提供健康服务。以中小学为重点， 开展多种形式的健康教育。加强对家庭和高危个体健康生活方式的指导及干预， 开展重点人群体育活动， 塑造自主自律健康行为， 逐步提高全民健康素养。 3. “四打包”构建健康管护机制 健全以服务对象、 健康效益为导向的 “四打包” 机制：一是医保基金打包；二是疾病病种打包；三是基本公共卫生服务项目打包；四是财政补助资金打包。同时， 完善 “钱随人走” 政策， 推动总医院间形成良性竞争。此外， 建立三明采购联盟 （全国） 常态化带量采购机制， 进一步降低人民群众用药负担。 02 完善公立医疗机构薪酬制度（第二次薪酬制度改革） 围绕进一步解决 “医务人员怎么激励” 的问题， 针对公立医疗机构薪酬结构不合理、 分配制度不完善等现状， 对原有薪酬分配制度进行彻底改革， 着力把原来 “病人越多收入越高” 向 “老百姓越健康、 越少生病， 医务人员收入不仅不会减少， 反而更高” 转变。这是薪酬制度的一次彻底变革， 健康管护组织 （总医院， 包含县乡村） 以基本年薪为主， 绩效年薪为辅， 建立与实现健康效益最大化相匹配的岗位年薪制度， 将原来反向健康激励政策变为正向健康激励政策。医务人员的基本年薪基数不再区分医院等级和岗位， 全员按照不同群体和职称等级进行核定， 公平合理核定基本年薪（见图5、 图6）。而健康管护组织内部严格落实 “三定”（定人、 定岗、 定责）工作机制， 以岗位职责履职的好坏进行考评分配， 奖优罚劣。 03 完善医防融合体系 围绕进一步解决 “医防怎么融合” 的问题， 针对融合不紧密、 机制不健全等现状， 通过 “两体系” “三机制” 全力打造医防融合服务链条， 健全健康管护体系下的医防协同、 融合发展模式， 进一步推进健康三明建设， 筑牢群众生命健康的 “上游堤坝”。 1.建立“两师两中心”全民健康管理体系 启动创建全民健康管理示范县， 在各总医院 （医联体） 建设疾病管理中心和健康管理中心， 每个总医院 （医联体） 培养疾病管理师和健康管理师100名左右。 2. 建立更加完善的公共卫生服务体系 推进疾控体系综合改革， 实行公益 “一类保障、 二类管理”， 在岗位职称结构、 医防业务、 服务收费、 绩效薪酬分配等方面进行大胆探索突破。同时， 完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、 优势互补、 业务融合的合作机制， 实现职能进一步强化、 服务进一步拓展、 队伍进一步激励。 3. 建立医防融合工作新机制 各总医院 （医联体） 通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单， 开展相关医防融合工作， 激发内生活力， 增强工作动力， 推进常见病、 多发病和重大疾病的防、 治、 管、 教融合发展。 4. 建立健康筛查干预管控新机制 以健康管理团队为主， 采取 “1+N” 模式， 加快推进全覆盖健康筛查，强化结果运用， 进行全人群健康分类、 风险分级管理， 推行 “一病多方”，对患者进行个性化综合治疗和健康指导， 实现对疾病的早发现、 早诊断、 早治疗和规范管理。 5. 建立慢病“两早”管理新机制 与中国疾控中心慢病中心合作，开展疾病谱、 死因谱研究分析， 实施多发病和高死亡病危险因素早干预、早管理。继续打好慢性病一体化管理攻坚战， 为6类慢性病患者免费提供39种限定基本药物。 04 完善医疗服务能力提升机制 围绕 “看病难、 看病贵” 逐步解决后如何解决 “怎么看好病” 的问题，三明市与国内高水平医院建立了帮扶共建关系。 1. 建立常态化沟通对接机制 与国内高水平医院建立多层次、“线上+线下” 常态化沟通交流机制，及时协调解决合作共建中存在的问题；倒排年度、 季度合作共建计划， 制定共建项目清单， 落实到具体单位、 科室及责任人， 确保取得实实在在的成效。 2. 建立专家轮换帮扶机制 实行驻点专家、“名医工作室” 专家、柔性引进的帮扶专家定期或不定期轮换机制。 3. 建立学科带头人实训机制 分批派出科室主任短期进修，引进国内高水平医院医生对学科发展进行“会诊”，促进学科规划、人才培养、临床诊疗、科研教学、学术发展等全面对标高水平医院。 4. 建立信息互联互通机制 搭建“七朵云”数字化信息平台，向上与国内高水平医院连通，向下分级延伸至基层医疗卫生机构， 通过“云门诊”“云巡诊”“云会诊”“云检查”“云查房”“云管护”“云教学”推动优质医疗资源的引入和下沉基层。 05 完善中医药健康促进机制 围绕进一步解决 “中医药事业怎么更好发展” 的问题， 以国家中医药管理局全面支持三明中医药事业高质量发展为契机， 通过建立 “四个机制”推进中医药创新传承， 全面提升中医药健康促进能力。 1. 探索建立以治未病为核心的健康促进机制 以临床重点专科建设为切入点， 实施中医临床优势培育项目， 大力推广中风初期针灸刺血疗法、 蛇伤初期青草药急救科普等。将中医康复、产后康复、残疾康复训练等服务延伸至家庭，完善 “无缝式” 康复服务体系。 2. 探索建立中西医同病同价诊疗机制 发挥C-DRG收付费改革在推动中西医协调发展中的作用，鼓励应用中医方法完成诊断和治疗，实行中西医同病同价，适时增加中医病组，动态调整收付费标准。 3. 探索建立中医类服务项目价格动态调整机制 在省级现有中医类服务价格项目的基础上，对经临床试验论证能提高治疗水平、诊疗效果明确、 确需开展的中医医疗服务项目，适时组织开展专家论证、申报，争取列入省级新增医疗服务项目。 4. 探索建立中西医融合发展机制 创新中西医协作医疗模式， 将中医纳入院内多学科会诊体系， 确保每一场次多学科会诊都有中医参与， 研究制定实施 “宜中则中” 的中西医结合诊疗方案。同时，在疾病预防控制机构建立中医与疫病研治队伍，推动中医药参与公共卫生应急处置。 06 完善卫生健康人才培养计划 围绕进一步解决 “医务人才怎么培养” 的问题， 通过实施多层次人才培养机制、柔性引进人才机制和“4+1”人才培养计划改变卫生健康人才紧缺的现状。 1.书记（院长）培养计划 采取依托国内医学院校或专门培训机构定点集中培训， 采用国家卫生健康委、 福建省卫生健康委组织的医院院长年度培训计划和专门机构、卫生行业学会 （协会） 举办的培训、学习、交流、 考察等分散培训相结合的方式，加强公立医院书记 （院长） 培训，持续提升书记 （院长） 职业化管理能力，提高医院精细化管理水平和运行效率。 2. 优秀学科带头人培养计划 依托国内知名医学院校、医院，采取学校教学、 跟师研修、学术交流、参与科研等方式， 提升诊疗技术、医疗服务、学科建设、科室管理、科研教学等能力，强化优秀学科带头人培养。 3. 优秀青年医师培养计划 实行 “导师制”，通过 “传、 帮、 带” 的方式开展医、教、研等工作，提高青年医师综合技术水平。采取在职学位学习、导师带教、国内进修等方式， 鼓励优秀青年医师参加继续教育，提高医学基础理论水平。通过推荐担任卫生行业社团相关职务，逐步锻炼优秀青年医师的协调处理能力和组织管理能力。 4. 复合型医防人才培养计划 采取理论学习与实操培训相结合的方式，培养更多复合型人才。 5. 乡村医生培养计划 采取 “订单定向” 方式， 做好定向基层医生培养工作， 稳步提升基层医生业务能力和服务水平。此外， 加快培育特色专科团队， 提升病理科、 医学影像科等薄弱专科团队， 培养掌握学科核心技术、 引领学科发展的专科人才队伍。 医改启示： 政府主导，探索创新 医药卫生服务体系改革是一项系统性的民生工程， 除了政府力量介入并主导外， 体系内的任何单一主体都无法推动其根本性转变。因而， 政府主导医改是必然的选择， 也是以人民为中心的服务型政府的必然选择。 01 始终坚持以健康为中心，坚定不移推行改革 三明市委、市政府始终秉持人民至上、生命至上、以人民健康为中心的理念、觉悟和担当，明确政府办医责任，攻坚克难，一抓到底。市委、 市政府主要领导高度重视卫生健康工作，始终把医改工作摆在重要位置，勇于担当，坚定推进医改。县（市、区）“一把手”是推进医改第一责任人，主动学医改、抓医改，为三明医改保驾护航，推动“三医联动”改革纵深发展。市委、市政府主要领导为确保县（市、区） 真抓真管，不定期听取汇报，压实责任。 据统计，近年来三明市各级政府认真落实办医责任，政府卫生健康支出（含医保补助等）年均增长15.5%，比财政一般预算支出同期增幅高3.5 个百分点， 占财政一般预算支出的比重从8.5%提高到2020年的11.2%。 02 始终坚持以问题为导向，深挖根源破解难题 打破多头管理局面， 把涉及 “三医” 的主要职能部门归口一位市领导管理， 强化部门之间的沟通协调。在三明医改起步之初， 就将编办、 发改、财政、 人社、 卫生、 药监等医改相关的15个重要部门作为成员单位， 成立改革领导小组。同时， 鉴于医改有很强的专业性， 市委、市政府对医改方向、 原则进行把关确认， 对医改领导小组和医改团队充分信任、 充分支持、充分授权， 绝大多数医改政策方案制定、 落实推行、 运行管理均由市医改领导小组负责，无须提交市委常委会、 市政府常务会议研究， 起到总枢纽和总指挥的作用。在市委、 市政府充分授权下， 市医改领导小组建立民主高效的议事决策机制， 卫健、 医保、 财政、 编办、 人社、 市场监管等部门共识共为， 通过专题会议这个平台充分发表意见， 心往一处想、 劲往一处使， 产生了巨大的凝聚力， 也激发了各成员部门的积极性和创新力， 齐心协力将三明医改不断推向前进。 三明市以较强的创新力、 务实的决策力和高效的执行力协同推进医改，先后推动了药品耗材采购、 医务人员年薪等方面的综合改革， 并对医改重点工作进行专项督查， 确保各项政策一抓到底、 落实到位。 03 始终坚持容错激励并重，统筹协调形成合力 为了实现上下齐步走、 协同改， 实行医保基金全市统筹， “一盘棋” 指挥调度， 层层分解下达改革任务。对医改一线干部以正向激励为主， 制定出台改革创新容错纠错9条措施和提振干部精气神16条措施。几年来， 各级从事医改工作的干部多人得到职务职级晋升， 医改工作中表现突出的先进集体、 先进个人多次被记功或嘉奖。同时，对推动医改工作 “不冷不热、 不急不忙、不疼不痒” 的干部进行约谈、问责、调整分工， 树立允许改革有失误、 不允许不改革的鲜明导向。 （本文仅代表发言专家的个人观点，与“健康国策2050”学术平台立场无关。） 主题：追寻理想中国（中期）推进“健康共同富裕”，破解“健康不平等” 性质：公益性网络微论坛（决策咨询、政策宣教、风险沟通） 时间：10月22日（周六），晚上，7:30-9:00 地点：“腾讯会议”直播平台（报名成功后，可获得会议室密码） 主办：“健康国策2050”学术编辑部 嘉宾：国家卫健委、国家医保局、国务院发展研究中心高级别政策专家，有关部委政策宣教专家…… 报名方式：扫描下方海报二维码，填写信息，免费听课。 想要独家、深度的政策信息/学术成果， 请关注我们公众号： 梁老师 | 审稿 崔艺璇 | 排版 学术交流 梁老师 23317472@qq.com（邮箱） 授权转载 z2022zx（微信号） 联系研究成果团队 本文作者团队 加入读者社群 请长按扫码 点亮“在看”，与更多人分享你的看法