《中国金融》｜完善长期护理保险制度

导读：通过税收优惠等政策支持鼓励，发挥商业保险机构的优势，促进保险公司与医疗、护理机构合作，降低护理成本，与社会保险形成互补机制

作者｜孙洁「对外经济贸易大学国家对外开放研究院研究员、对外经济贸易大学保险学院副院长」

文章｜《中国金融》2022年第11期

随着人口老龄化程度的加深，我国失能、半失能老人数量和占比增加，对于长期护理的需求也进一步增强。我国于2016年开始在15个地区先后开展长期护理险的试点工作，国家医保局、财政部于2020年联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（下称《指导意见》），扩大试点范围，旨在“十四五”期间基本形成适应中国经济发展水平和老龄化趋势的长期护理保险制度政策框架。目前，试点中存在着制度碎片化、标准难以统一、市场接受程度弱、服务资源零散等问题，建议建立健全覆盖全民的护理保险独立制度，进一步鼓励商业保险公司进入长期护理保险领域。

长期护理保险试点存在的问题

第一，顶层制度设计有待完善。失能评估、待遇支付、护理服务的标准尚未统一，多渠道筹资机制建设尚未明确。很多试点地区围绕长期护理保险制度出台了地方政策，但在参保范围、筹资渠道、与保险公司的合作方式、服务模式、失能评定与给付标准、保障范围和保障程度、风险调节机制等方面各有不同。

第二，覆盖面有待扩大。目前，多数试点地方的长期护理保险制度仅覆盖职工医保参保者，只有青岛、上海、苏州等少数地方将居民医保参保者纳入覆盖范围。但相对于“城镇职工”而言，“居民”特别是“农村居民”更需要参保。一是居民参保者收入水平相对较低。国家统计局数据显示，2019年城镇居民人均可支配收入为42359元，农村居民仅16021元，而农村老年人的人均收入差距更大。二是居民医保参保者覆盖人口更多。国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国居民医保参保者102483万人，是职工参保者的3倍，但目前长期护理保险试点仅覆盖了职工参保者。三是农村老年人更需要护理服务。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，农村老年人对护理服务需求比例为16.5%，比城镇老年人高2.3个百分点。

第三，保障范围重点及界限有待明晰。《指导意见》对长期护理保险制度的定位为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障，即以保障基本生活照料为主，以保障医疗护理为辅，这也符合世界卫生组织对长期护理保险制度的概念界定。但实际试点中，有些地方存在“主次颠倒”的情况。同时，长期护理保险保障范围缺乏全国统一标准。各试点地区护理项目内容差别较大，全国层面还没有建立起具体清单，判定标准仍不够清晰，使得保障范围难以界定。

第四，资金统筹、待遇支付标准亟待规范。各试点城市标准措施差异较大。资金筹集方面，有的以上年度工资为参考，有的以上年居民人均可支配收入为参考；有的定额筹资，有的按比例筹资；有的以地方财政补贴为主，有的从城镇职工基本医保基金划拨等。待遇支付标准方面，由于筹资水平不同，各地报销待遇也不相同，居家护理每天支付额度高的100元，低的20元；养老机构护理每天支付额度高的105元，低的25元，导致政策实施效果大打折扣。有的试点城市存在对于养老机构护理服务报销额度比居家护理多的情况，从实际情况看，在养老机构接受护理的群体失能程度并不必然重于居家护理，这会造成护理等级相同但接受服务方式不同的人，待遇保障水平不同，也可能会影响我国主张以居家养老、居家护理为主的养老模式的实施。

第五，保险行业专业性有待发挥。保险公司参与试点还处于较低层次，在资金支付、稽核审查、政策宣传方面参与最多，部分公司同时还参与了护理服务机构准入、护理服务机构考核、护理服务人员培训，而对于失能方案制定、失能评定工作、核心信息系统建设等参与较少。各地在政策制定时较少引入保险公司精算技术对护理风险、基金长期可持续性等方面开展评估。保险公司在开发多样化的商业保险产品与长期护理保险的衔接和延伸服务方面还处于谨慎探索阶段。

第六，行业监管有待加强。试点以来，由于长期护理保险顶层制度尚未正式出台，试点区域没有全面推开，对保险行业参与服务中发现的服务质量、专业能力、第三方服务机构管理等问题，缺乏相应的制度规范。如何进一步推动行业专业能力的提升，助力长期护理保险制度更好地推进实施还有较大的政策空间。

第七，护理服务供给能力建设滞后。一是护理服务体系建设薄弱。据统计，截至2019年底，我国报告两证齐全的医养结合机构共4795家，其中养老服务机构举办医疗卫生机构的3172家，医疗卫生机构开展养老服务的1623家，平均每个县（市、区）有1.8家。就与养老机构开展签约合作的医疗卫生机构而言，二、三级医院大多依靠原有业务就能获得较高收入，向养老机构提供医疗护理服务的内在动力不足，基层医疗机构尽管有提供护理服务的意愿，但面临服务收费标准不明确、薪酬分配制度改革不到位、药物目录过窄等制约因素。

第八，护理服务人员紧缺。试点城市普遍存在招人难，流失严重，且护工多为兼职人员，工资待遇低，专业性不强，服务能力较弱等问题，护理服务质量亟待提高。由于长期护理保险的筹资能力不高，难以吸引更多人员从事护理工作。相关调查显示，有的试点地区护理人员中，90%的只有初中或小学文化水平；多数地区护理人员中45岁至59岁的占75%，人员年龄偏大。

第九，失智老人护理床位不足。有关资料显示，2019年，我国有失智人员1000万人左右。按3%的人实行机构养老测算，需要床位30万张，而我国有民政部门管理的精神疾病服务机构社会福利医院仅138个，床位6.5万张，供需缺口极大。

完善长期护理保险制度的建议

建立健全覆盖全民的独立制度

长期护理保险应成为社会保障制度框架中的一个独立险种。一方面，扩大保障覆盖面。坚持社会保险互助共济的原则，个人、单位和政府均应承担筹资责任，实现长期护理保险城镇职工全覆盖，包括机关事业单位人员，加快覆盖居民医保参保人员。另一方面，完善筹资渠道。建立稳定可持续的基金来源渠道，探索通过调整职工基本医疗保险账户结构，将个人账户中一定比例的资金转变成长期护理保险基金等方式，减轻医保基金压力；制定优惠政策，吸引社会资金，鼓励社会组织的广泛参与，拓展筹资渠道，提升长护险服务能力。

建立统一制度标准和管理规范

在前期各试点城市保障范围、相关标准及管理办法的基础上，将基本保障范围进行全国层面统一。一是形成全国统一的评估标准体系。优化失能等级评定、护理需求评估、护理保障项目等方面的标准，按失能程度或护理等级进行支付。不论是机构养老或家庭养老，同等失能程度或护理等级实行统一支付标准，引导失能失智老人更多接受居家护理，减少保险费用的不合理支出。二是建立国家层面的基本护理保障需求清单。各地区可根据资金筹集情况，按照可持续发展、保基本的要求来确定当地的需求清单，并坚持以生活照料保障为主。三是建立全国统一的待遇支付政策框架体系。在支付范围上，根据长期护理保险的保障范围制定统一基础支付范围，厘清不同制度支付边界。各地根据筹资水平和经济发展水平，充分考虑制度的可持续性，适度增减支付范围。在支付形式上，应以服务给付为主，现金给付为辅，使潜在的护理需求转变成有效需求，促进护理服务市场的发展，规避现金给付带来的道德风险。在支付标准上，适度向居家和社区倾斜，引导保障对象优先利用居家和社区护理服务。同时，规定个人支付比例，体现社会保险的个人责任。

提高护理服务供给能力和水平

一方面，增强医疗机构开展护理服务的积极性。深入推进基层医疗卫生机构综合改革，规范护理服务价格标准，加快薪酬制度改革，引导和鼓励更多基层医疗卫生机构提供护理服务。另一方面，运用市场机制引导带动相关产业发展。政府应引导、运用市场化机制拉动社会资本投入。在前期试点的基础上，进一步探索政府主导、社商合作、市场培育的经办方式，发挥商业保险机构参与经办管理的专业优势。通过长期护理保险制度搭建的资源共享平台，有效释放照护服务市场潜在需求，拉动社会资本投资设立照护服务机构，在失能评估、业务经办、照护服务、职业技能培训等方面提供大量就业岗位，有效吸收城镇化就业人员和产业结构调整中再就业人员，并加强护理人员队伍建设，促进医养护机构的深度融合。

完善不同部门涉老资金政策衔接

在各类涉老资金政策衔接上，探索优化政策之间的衔接，既要避免重复享受，又要使相关人群有相应的政策保障。一是与基本医疗保险制度的衔接，如护理院等医疗机构，对医疗保险和长期护理保险均可覆盖的老年护理床位的支付政策需要进一步研究；二是与现有的养老服务补贴标准的衔接，需处理好社会保险与面向低保低收入老人的福利政策之间的关系；三是做好与现有的重残人员护理补贴、工伤人员生活护理费等政策的衔接。

进一步鼓励商业保险公司进入长护险领域

可通过税收优惠等政策支持鼓励，发挥商业保险机构的优势，满足群众自愿购买、多元化的需求，并促进保险公司与医疗、护理机构合作，降低护理成本，与社会保险形成互补机制。与此同时，商业长期护理保险的推行需加强长护险相关知识的宣传和教育，尤其是对年轻人，需强化未来对护理的需求意识并完善个人规划。

建设信息系统和发展智能服务平台

建立独立运行的长期护理保险信息管理系统。加快信息网络系统建设，完善信息化管理系统，通过信息化手段加强对制度全流程的监督管理，实现管理、评估、经办、护理不同机构间信息平台的互联互通，实现信息共享，实现从参保到结算的一体化服务。发展长期护理保险“互联网+移动应用”，建立适应居家上门服务的信息化监管系统。■

（责任编辑　马杰）

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